ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN NHƯ THẾ NÀO

1. Đại cương:
Vảy nến là một bệnh da mạn tính. thường gặp, chiếm tỷ lệ 1-2% dân số thế giới, gặp ở mọi lứa tuổi, biểu hiện lâm sàng ở da: Hồng ban, tróc vảy, không gây chết người, nhưng ảnh hưởng đáng kể về thể xác, tinh thần.  Bệnh được làm sáng tỏ dần từ thế kỷ XIX nhưng cho đến nay vẫn chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu. cơ chế phát sinh và những yếu tố duy trì sự tồn tại dai dẳng của bệnh cũng còn nhiều vấn đề tiếp tục nghiên cứu. Nam chiếm tỷ lệ 70,90% gấp 2,4 lần so với nữ. Bệnh nhân bị vảy nến có liên quan đến yếu tố gia đình. Hút thuốc lá và uống rượu làm nặng bệnh vảy nến,  suy nghĩ lo lắng về gia đình, học tập, lao động nặng nhọc, mất ngủ… làm bênh khởi phát hoặc nặng thêm.
mắc các bệnh mạn tính (hô hấp, tiêu hoá, ngoại khoa, nội tiết Một số thuốc ảnh hưởng làm khởi động và tiến triển bệnh vảy nến như: Lithium, NASAIDS, thuốc sốt rét, corticosteroid…, Chấn thương.. cũng làm bệnh khở phát .

2. Triệu chứng lâm sàng:
Là những dát, sẩn hay mảng hồng ban, tróc vảy có đặc điểm: 
- Hồng ban: Màu đỏ tươi, giới hạn rõ, hình tròn hay đa cung, khô láng. 
- Vảy: Gồm những phiến mỏng, xếp chồng lên nhau, dễ tróc và bể vụn, có màu trắng như xà cừ, lấp lánh như mica. 
- Kính thước: Đa dạng, từ vài mm đến vài chục cm. 
- Số lượng có thể vài ba mảng đến chục mảng. 
3. Vị trí tổn thương:
- Tổn thương hay xảy ra ở vùng da đầu, rìa chân tóc, đầu gối, cùi chỏ, vùng xương cụt, mặt duỗi cẳng chân, cẳng tay. Đôi khi xuất hiện rải rác khắp cơ thể (vảy nến giọt) hoặc ở chỗ va chạm trầy xước, chấn thương gọi là hiện tượng Koebner. 
- Tổn thương móng xảy ra khoảng 30-50% các trường hợp bệnh, thường bị nhiều móng, có tính đối xứng, móng dày lên, tăng sừng dưới móng, bề mặt móng lỗ chỗ những điểm lõm (pitting) hoặc có sọc nằm ngang. 
- Tổn thương niêm mạc ít gặp, thường ở qui đầu, vùng âm hộ. 
- Có khoản 30% có ngứa .
4. Điều trị:

4.1. Đối với vẩy nến nhẹ, ít lan rộng.
Đó là một bệnh vẩy nến khu trú ở cùi chỏ, đầu gối có thể kèm theo  vài mảng ở da đầu. Bệnh vấy nến kiểu này ít gây trở ngại chức năng lao động và sinh hoạt.
* Acid salicylic.
Acid salicylic ở nồng độ từ 2-15% hoặc phối hợp với một lọai thuốc Corticoids bôi da, là liệu pháp bước đầu khi vẩy nến có phần dầy sừng, á sừng quan trọng.

* Corticoids bôi da.
Các thuốc Corticoids bôi ngoài da có một tác dụng chống viêm, chống ngứa, co mạch, kiềm phân bào đối với các tế bào sừng và các nguyên bào sợi, mục đích hạn chế tổn thương lan rộng và làm sạch thương tổn. Bôi thuốc quá kéo dài có thể dẫn đến sự mất dần hiệu quả thuốc. Các Corticoids bôi da sau vài tháng sử dụng có thể làm teo da, làm da rạn nứt, do đó nên dùng trong những giai đoạn ngắn 2-4 tuần. khi dùng lâu dài phải áp dụng nguyên tắc giảm dần độ mạnh từ cao đến thấp dần, nghĩa là lúc đầu dùng loại mạnh rồi giảm dần cấp độ yếu dần từng bậc (theo bảng phân loại Các thuốc Corticoids bôi ngoài da có 7 cấp độ từ mạnh đến yếu).

Thời gian đầu tổn thương da dày vảy dày thì dùng loại corticoide kết hợp với salisilic như: diprrosalic, beprosalic để làm cho thương tổn mỏng dần, sau khi hết vảy da hết dày thì dùng corticoide đơn như beprosone, tramsone…

* Calcipotiol.
Calcipotriol (daivonex) ở nồng độ 0,005% dùng thoa tại chỗ là một chỉ định tốt trong thể bệnh vẩy nến. Đó là một chất thuốc tương tự với sinh tố D, có tác dụng tăng canxi huyết nhỏ hơn 100 lần. Với hai lần bôi mỗi ngày các tổn thương da sẽ sạch trong khoảng từ 6 đến 8 tuần lễ. Nên tránh bôi thuốc trên mặt và các nếp gấp (kẽ) vì có nguy cơ nảy sinh hồng ban và ngứa. Không có tác dụng toàn thân, nhất là trên sự biến dưỡng của caxium. Phải ngưng thuốc một cách từ từ.

Chế phẩm phối hợp với corticoid : Daivobed tube mỡ 15g, Xamiolgel lọ 30 ml dạng dung dịch bôi vảy nến ở đầu. chế phẩm này phải chú ý tác dụng ngoại ý vì có thành phần corticoid.

* Anthraline.
Anthraline (Dithranol, Anaxenyl), dẫn xuất tổng hợp của Anthracène, là một chất thuốc có hiệu quả đối với vảy nến nhưng có cách sử dụng khá tế nhị. Dược phẩm dùng bôi ở nồng độ 0,1% hoặc ở những nồng độ cao hơn trong những khoảng thời gian ngắn.
1.5. Gội đầu bằng Polytar shampoo:

Nếu da đầu có nhiều tổn thương, nhiều vảy thì có thể gội hàng ngày, nếu ít thì có thể gội 2-3 ngày 1 lần. gội như chế phẩm dầu gội đầu, ngâm bọt trên đầu khoản 5-7 phút cho tan hết bọt rồi xả sạch bằng nước lạnh.

4.2. Vẩy nến lan rộng, gây trở ngại cuộc sống hàng ngày.
* Quang hóa liệu pháp (PUVA).
Bệnh vẩy nến có tổn thương da vượt quá 40% diện tích cơ thể

Các chống chỉ định:đục thủy tinh thể, bệnh nhân có tiền căn u hắc tố hoặc hội chứng Nơvi (bớt) không điển hình, bệnh nhân đã có điều trị bằng tia X hoặc đang uống thuốc có tính nhạy cảm với ánh sáng.
Dùng Liệu pháp chiếu tia UVB tần số 311 nm . Các kết quả cũng tương tự như là dùng PUVA liệu pháp mà không có độc hại nội tạng và tránh được hậu quả sinh hồng ban của những tia UVB phổ rộng.
* Uống Acitrétine (Soriatane)

Là một Retinoid có thể phối hợp với PUVA liệu pháp (RePUVA) . Acitrétine gây quái thai nên khi  cho bệnh nhân nữ  uống phải được  khuyến cáo nghiêm ngặt. Sự ngừa thai phải được kéo dài ít nhất là 2 năm sau khi ngừng thuốc retinoid.

Các tác dụng phụ: khô da-niêm, tăng cholesterol huyết, tăng triglycerid huyết, tăng transaminose, nhưng  thường thì sau tháng thứ 2 các tác dụng phụ này sẽ dần ổn định.

4.3. Vảy nến nặng lan rộng và tái phát.

* Methotrexate

Méthotrexate là một liệu pháp được cho là tốt nhất đối với các bệnh vảy nến nặng.

Tổn thương sẽ sạch sau 4 đến 5 tuần, không kể các bệnh vảy nến lan rộng và kháng trị liệu cổ điển, Méthotrexate còn có thể sử dụng trong các trường hợp vảy nến đỏ da, vảy nến mụn mủ và vảy nến khớp. Sự dung nạp thuốc trên lâm sàng thường là tốt.

Nên kiểm soát đều công thức máu, công thức bạch cầu và chức năng gan – thận.

Không dùng phối hợp với kháng viêm non steriod, sulfa-méthoxazole-trimethopime, Cyclosporine hoặc bất kỳ thuốc nào có tương tác với biến dưỡng của acid folic đều chống chỉ định. Không nên dùng Méthotrexate cho người bệnh vẩy nến nhiễm HIV . Cần làm sinh thiết gan khi một liều tích lũy đạt đến 1,5g, sớm hơn nữa trong trường hợp các yếu tố nguy cơ kèm theo.

Vảy nến mụn mủ toàn thân, vảy nến đỏ da và thấp khớp, vảy nến gây nhiều tàn tật điều trị bước đầu nhờ vào Méthotrexate. Trong trường hợp có chống chỉ định dùng Méthotrexate, nên sử dụng retinoid, cyclosporine thay thế là phát đồ lựa chọn.

* Cyclosporine
Cyclosporine (sandimmun) là một liệu pháp hữu hiệu cho những bệnh vẩy nến nặng và kháng với các liệu pháp khác. Việc sử dụng Cyclosporine được chứng minh bằng các hoạt tính của thuốc hướng vào các tế bào lymphô CD4 mà người ta biết là nó giữ vai trò quan trọng trong việc duy trì bệnh vẩy nến và tác dụng trực tiếp của thuốc lên trên chức năng tế bào sừng. Cyclosporine  có hiệu quả ở liều lượng từ 3 đến 5 mg/kg/ngày. Không bao giờ nên vượt quá liều 5mg/kg/ngày. Đáp ứng nhanh chóng, các tái phát sẽ xảy ra ngay khi ngừng trị liệu, tác dụng phụ ở da được biểu hiện bởi chứng rậm lông và chứng phì đại nướu răng.
Tác dụng phụ toàn thân bao gồm chức năng thận, tăng huyết áp và sự ảnh hưởng lên các dòng lymphô bào, cần xét nghiệm lập đi lập lại lượng creatinin trong huyết tương, và đo lường đều đặn mức lọc cầu thận. Các chống chỉ định liên quan đến suy gan – thận, ung thư và cao huyết áp. Vì nguy cơ độc hại thận nên thời hạn chỉ định dùng thuốc tối đa không nên vượt quá hai năm.

* Điều trị phối hợp nên điều trị phối hợp ít nhất 2 loại thuốc, các phác đồ phối hợp có thể như sau :

- Acitretin + PUVA ;

- Methotrexate + Calcipotriol ;

- Acitretin + Calcipotriol ;

- Cyclosporine + Calcipotriol ;

- PUVA+ Calcipotriol .

5. Điều trị mới trong bệnh vảy nến:
5.1 - Alefaceft: đã được FDA (Mỹ) công nhận trong điều trị vảy nến mảng, trung bình và nặng. Alefaceft ngăn chặng sự tương tác của LFA – 3 nằm trên tế bào Langerhans và CD4 bằng cách ức chế cạnh tranh, điều này giúp ngăn cản dẫn truyền các tín hiệu kích thích giữa tế bào nhận và tế bào T. nó còn có tác dụng ức chế miễn dịch. Liều trung bình15mg/tuần tiêm bắp trong 12 tuần, có thể điều trị 2 đợt cách nhau 12 tuần. Thuốc không có tác dụng phụ đáng kể.
5.2 - Efalizumab: Là một kháng thể đơn Clon IgG1 được FDA công nhận điều. Liều khởi đầu 0,7mg/kg tiêm dưới da một lần một tuần. Có cải thiện lâm sàng 2 tuần sau khi tiêm thuốc. Tái phát có thể xuất hiện hai tháng sau khi ngưng điều trị có khoảng 5% bệnh nhân có hiện tượng phản ứng ngược khi ngưng thuốc.
5.3 - Pimecrolimus (SPZ-AZM 981). Thuốc có tác dụng phá vỡ dòng dẫn truyền tín hiệu nội bào của thụ thể tế bào T, bằng cách ức chế sự hoạt hoá và sự tăng sinh tế bào T. với dạng kem 1% có hiệu quả điều trị viêm da cơ địa ở trẻ em. Thuốc được nghiên cứu điều trị vảy nến và bước đầu có hiệu quả tốt.
5.4 - Rosiglitazone: là một Thiazolidine uống được FDA công nhận điều trị bệnh tiểu đường type II và đang được nghiên cứu trong điều trị bệnh vảy nến, thuốc có tác dụng ức chế sản xuất cytokin và thúc đẩy sự biệt hoá tế bào.
5.5 - Tazarotene: một retinoid, gần đây được công nhận trong điều trị vảy nến thể mảng với dạng uống. Tazarotene chuyển hoá thành chất có hoạt tính là acid tazoroteric, có thời gian bán huỷ 7-12h. vì vậy đây là thuốc có thể thay thế an toàn trong điều trị vảy nến bằng retinoid hệ thống đối với phụ nữ tuổi còn sinh đẻ.